Колено выдерживает значительное механическое напряжение, но избыточная или непривычная нагрузка может привести как к острой, так и к хронической дисфункции и способствовать развитию таких состояний, как остеоартрит. Именно с этими проблемами чаще всего сталкиваются в операционных хирурги-ортопеды и травматологи. Судя по всему, следует ожидать, что эта патология будет получать все большее распространение за счет вовлечения широких слоев населения в занятия спортом и старения общества — доля людей старше 65 лет, по прогнозам, возрастет с 15 до 20% к 2030 году [1]. Весьма вероятно, что в связи с этим потребуется усовершенствование оперативных методик. В данной статье речь пойдет о современной оперативной хирургии колена, артроскопии, экспериментальных подходах и методах визуализации.

Артропластика (замена коленного сустава)

Артропластика колена может считаться очень эффективной операцией. Выявлен целый ряд факторов, способствующих ее благоприятному исходу. Всего в течение 5-10 лет после операции сохраняется примерно 97% протезов, при условии соблюдения следующих четырех главных критериев:

• артропластика является первичной процедурой;
• у пациента ревматоидный артрит;
• возраст пациента старше 60 лет;
• пациенту поставлен мыщелковый протез с металлической подкладкой для тибиального компонента [2].

Анализ сохранности 9200 протезов после тотальных артропластик колена в клинике Мэйо показал большую эффективност ь первичной артропластики по сравнению с ревизионными мероприятиями, лучшую сохранность протезов у пациентов старше 60 лет. В целом исход более благоприятен у женщин, чем у мужчин.

Предшествующие хирургические операции осложняют ситуацию. Пациенты с ревматоидным артритом имеют преимущества по сравнению с пациентами с остеоартритом, у которых, в свою очередь, прогноз более благоприятен, чем у больных посттравматическим артритом.

Покрывающий поверхность малой берцовой кости мыщелковый протез с металлической подкладкой для тибиального компонента лучше, чем тугой протез с неметаллической подкладкой; цементированные имплантаты, в свою очередь, сохраняются лучше нецементированных.

Лучшая сохранность протезов при ревматоидном артрите у пациентов старше 60 лет, вероятно, объясняется относительно малоактивным образом жизни последних, хотя можно было бы ожидать, что этот эффект будет нивелироваться имеющимся остеопорозом. Ранняя послеоперационная активность и воздержание от излишней стероидной нагрузки до и после операции [3] уменьшает остеопороз. Применение метотрексата не приводит к росту числа осложнений [4, 5]. Однако перед операцией обязательно оценивают нестабильность шейного отдела позвоночника и неврологические расстройства, которые обнаруживаются у 61% пациентов, причем у половины из них никак не проявляются клинически [6].

По данным широкомасштабных исследований, тотальную пластику коленного сустава можно считать достаточно эффективной операцией.

Необходимо обсудить возможность отмены нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в предоперационный период во избежание гастроинтестинальных осложнений и кровотечений [7]. Вопреки ожиданиям, проблемы с надколенником остаются самой распространенной причиной неудачной тотальной артропластики колена [8]. Сепсис — редкое, но серьезное осложнение. Риск развития сепсиса усиливают ряд факторов, таких как диабет, псориаз, ожирение, прием кортикостероидов и наличие язв [4, 9].

У полных пациентов наиболее высока вероятность послеоперационных осложнений. В будущем разработка новых типов имплантатов, вероятно, позволит сократить количество осложнений. Хотя новое — не всегда лучшее, подтверждением этому может служить случай с бедренными имплантатами. Методы фиксации, улучшающие соотношение поверхностей кость — имплантат, усовершенствованные оперативные методики и имплантационные материалы — все это может способствовать сохранности коленных имплантатов. Особое внимание следует уделить сохранению собственных суставов больного, поэтому нужно продумать альтернативные хирургические мероприятия, удлиняющие период до проведения артропластики.

Резекционная артропластика.

Метод включает удаление разрушенной суставной поверхности вместе с участком подлежащей кости, который затем восполняется грануляционной тканью.

Под действием движений и нагрузки на сустав грануляционная ткань заменяется плотной фиброзной тканью. Келлеровская артропластика первого плюснофалангиевого сустава зарекомендовала себя как достаточно надежный метод, но в случае, если она применяется на надколенно-бедренном участке, только 60% пациентов в среднем через 31 месяц после операции не испытывают боли. Вероятно, лучше иметь эту процедуру в запасе для пациентов с неудавшейся тотальной артропластикой колена или с инфекционными заболеваниями, не поддающимися терапии [10].

Артроскопия и внутри- суставные процедуры

Введение в практику артроскопии привело к тому, что нагрузка на ортопедов, особенно в дневных стационарах, увеличилась. В большинстве случаев требуется внутрисуставное лечение механических повреждений. Ревматологи также взяли на вооружение эту технику, в особенности в целях диагностики и оценки состояния суставов. Усовершенствование оптики позволило разработать артроскопы меньшего диаметра, но, к сожалению, они не всегда подходят для оперативных процедур.

Сегодня интраоперационная артроскопия выполняется повсеместно.
Артроскопия наиболее эффективна в случаях внутрисуставных травматических повреждений. Можно подрезать обломки менисков и хрящей, соединить разорванные передние крестообразные связки (ПКС) и провести пересадку мягких тканей и хряща.

Очищение коленного сустава при остеоартрите (как правило, путем промывания сустава большими объемами жидкости) проводится уже много лет, но исследований, устанавливающих эффективность этого метода, не проводилось. Однако при наличии механических повреждений, например истинного блока, обусловленного кусочками менисков, таким способом удается успешно удалять фрагменты. С помощью артроскопии удаляют синовиальные хондроматозные фрагменты. Может развиться постартроскопический синовит, требующий лечения в течение двух-трех месяцев. Однако особенно важна артроскопия в установлении диагноза пигментного виллезонодулярного синовита, а артроскопическая синовэктомия в сочетании с радиоактивной (иттрий-90) синовэктомией улучшает исход в случае этой локализованной опухоли [8].

Остеохондральные трансплантаты, трансплантаты мягких тканей и хрящей

Для восстановления дефектов хрящей, костей и мягких тканей, таких как ПКС, используют различные трансплантаты. Из-за нехватки аутохрящей и менисков применяют остеохондральные аллотрансплантаты. Хорошие результаты получены при восстановлении посттравматических дефектов свежими трансплантатами, но использование свежезамороженных или свежевысушенных трансплантатов дает вполне сравнимые результаты и практически более удобно. Такие трансплантаты используются для замены иссеченных участков при остеохондрите и аваскулярном некрозе бедренного мыщелка.

Аллотрансплантатов мягких тканей и костей, в отличие от других органов, достаточно, но и здесь требуется тщательный тканевой подбор и контроль инфицирования.

Ксенотрансплантаты (полученные от похожих на нас видов животных, как правило, от свиней) и синтетические материалы используются для восстановления ПКС (см. рис. 3), но предпочтительнее все же трансплантаты, взятые из мягких тканей, таких как широкая фасция бедра и связка надколенника.

Искусственная связка Лидса — Кейо для замены разорванной передней крестообразной связки колена. Многообещающим альтернативным методом, который пока еще проходит лабораторные испытания, является культивирование аутологичных хондроцитов in vivo с использованием факторов роста и искусственных матриц и последующее их использование в качестве трансплантатов.

Остеотомия

Метод дает хорошие результаты при тщательном отборе пациентов — ими должны быть молодые люди, ведущие активный образ жизни, с невоспалительным артритом и сохранившимся надколеннобедренным участком.

Большую часть таких операций составляет вальгусная остеотомия проксимальной части большеберцовой кости. До некоторой степени остается неясным, что способствует успеху операции, но повреждающая нагрузка может стимулировать развитие волокнистой хрящевой ткани на ненагруженной стороне.

Методы визуализации

Недавно были достигнуты немалые успехи в получении изображений костно-мышечной системы. Главным образом они связаны с ультразвуковой и МРТ-визуализацией.

Ультразвуковое изображение подвздошнобольшеберцовой связки в месте прикрепления к латеральному большеберцовому мыщелку Артропластика — эффективная современная операция.

Ультразвук

Усовершенствование ультразвуковых методик привело к появлению датчиков с высокой разрешающей способностью. Стало возможным получать изображения в реальном времени, проводить четкую визуализацию поверхностных мягких тканей, таких как сухожилия, связки и области имплантации.

Более глубокие мягкие ткани, хрящи и даже кости также поддаются визуализации, но с меньшим разрешением. Особенно полезен ультразвук для визуализации скопления жидкости позади коленного сустава.

МРТ-изображение колена. Видно последовательное "жировое сдавление". Яркий сигнал в бедренном мыщелке ниже места прикрепления медиальной коллатеральной связки указывает на отек костной ткани вследствие воспаления в области имплантации.

Главными преимуществами ультразвука являются низкая стоимость исследования, безопасность и возможность использования портативных аппаратов дома или в клинике. На самом деле многие ревматологи и ортопеды-хирурги Европы и Америки используют диагностическое ультразвуковое сканирование в дополнение к физикальному обследованию во время обычного приема пациента.

Магнитно-резонансная томография. Около трети всех МРТ-исследований относится к исследованиям костномышечной системы, что доказывает информативность и целесообразность использования нового метода для визуализации этих тканей.

Главным преимуществом МРТ является получение анатомически подробных трехмерных изображений большинства тканей, а также данных об их функционировании на основании использования различных последовательностей сканирования.

При использовании различных последовательностей необходим разный подход к анализу информации: Т1-изображение дает яркий сигнал от жировой ткани, а Т2 — от воды.

Другие методики позволяют получать одновременно анатомические и функциональные данные.

Обратите внимание!

• Артропластика колена может считаться эффективной операцией; при тщательном отборе пациентов общее количество сохранившихся протезов в течение 5-10 лет после операции составляет 97%. Прогноз у пациентов с ревматоидным артритом благоприятнее, чем у больных остеоартритом, у которых он в свою очередь лучше, чем у страдающих посттравматическим артритом.

• Проблемы с надколенником — самая частая причина неудачи при тотальной артропластике колена. Сепсис наблюдается достаточно редко, но рассматривается как возможное серьезное осложнение.

• У полных пациентов наиболее высока вероятность послеоперационных осложнений.

• Артроскопия наиболее эффективна в случаях внутрисуставных травматических повреждений. Можно подрезать обломки менисков и хрящей, соединить разорванные передние крестообразные связки и провести пересадку мягких тканей и хряща.

• Современные ультразвуковые методы позволяют получить четкие изображения поверхностных мягких тканей — сухожилий, связок и имплантатов. Более глубокие мягкие ткани, хрящи и даже кости также поддаются визуализации, но с меньшим разрешением. Особенно полезен ультразвук для визуализации скоплений жидкости позади коленного сустава.

Аманда Исдэйл, Член Королевской коллегии врачей,
Филип Хеллив, доктор медицины, доктор философии, член Королевской коллегии врачей, госпиталь Фриарейдж, Нозаллертон.
http://www.medlinks.ru

В настоящее время ключевыми моментами ведения больных с коксартрозом являются ранняя диагностика и проведение комплекса консервативной терапии, а при ее неэффективности — ориентация больного на оперативное лечение. При этом наиболее перспективно эндопротезирование. Принятие решения о проведении этой операции всецело зависит от индивидуальных характеристик пациента: его желания вести полноценный образ жизни, соображений безопасности и понимания эффективности предстоящей имплантации.

Деформирующий артроз тазобедренного сустава, или коксартроз, является прогрессирующим структурным и функциональным изнашиванием сустава, с признаками восстановления путем внешней пролиферации. Дегенеративный процесс обнаруживает себя как заболевание тазобедренного сустава у взрослых и пожилых людей, представляя собой частичное проявление общего феномена старения, ускоренного различными факторами. По данным статистики, на коксартоз приходится от 39 до 48% случаев заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Причины развития остеоартроза разнообразны, но наиболее частыми являются врожденный подвывих головки бедра (составляющий около 20% всех дегенеративных артрозов тазобедренного сустава, и чаще встречающийся у женщин); переломы таза и вертлужной впадины; переломы шейки бедра; переломы и некрозы головки бедра с изменением шеечно-диафизарного угла; доброкачественные и злокачественные костные опухоли; артрозы, вызванные болезнью Педжета; анкилозные спондилиты и ревматоидные артриты. Несмотря на это, приблизительно в половине всех случаев не удается связать причину развития заболевания с какой-либо патологией, предшествующей его развитию, — это так называемые идиопатические остеоартрозы. Остается до конца не изученной взаимосвязь между исходными факторами риска (телосложение, вес, профессия, пристрастие к курению и т. д.) и степенью дегенеративного изменения сустава. Основные симптомы деформирующего остеоартроза, заставляющие пациента обратиться к врачу, — это боль, ограничение движения в суставе и нарушение походки. Преобладание симптомов варьирует.

Одни пациенты жалуются на сильные боли при почти нормальной подвижности сустава, другие имеют значительные ограничения движений, но слабые боли. Главным образом их беспокоят бытовые трудности, например, зашнуровывание ботинок, вставание со стула, приседание на корточки и т. д. Боли усиливаются после бездеятельности и имеют склонность уменьшаться после «разминки». Их интенсивность нарастает при длительном нахождении в вертикальном положении, ходьбе на длинные расстояния и переутомлении, ослабевают после отдыха. В отдельных случаях развитие остеоартроза проявляется в виде хромоты, которая может быть обусловлена болевыми ощущениями в области тазобедренного сустава, развитием деформаций в виде укорочения конечности и развитием контрактур (сгибательной, приводящей и ротационной), а также мышечной слабостью. Клинически отмечается уменьшение амплитуды внутренней ротации, сгибания, разгибания и отведения конечности.

Рентгенологические признаки, наблюдаемые при остеоартрозе, можно разделить на три группы:
1) сужение суставной щели, особенно в зоне, несущей нагрузку;
2) изменение структуры кости (склероз, костные образования);
3) новообразования кости в области, не подвергающейся нагрузке.


Больные должны находиться под наблюдением ортопеда, который в зависимости от клинических проявлений коксартроза и степени его развития будет определять лечебную тактику.

Лечение данной категории больных, как правило, начинается с курса консервативной терапии. Пациенту назначаются обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты, лечебная гимнастика, физиотерапия, рекомендуется снижение физической активности и использование вспомогательных средств передвижения. На ранних стадиях заболевания после проведения терапии отмечается улучшение общего состояния, снижение или отсутствие болевых ощущений.

При дальнейшем прогрессировании заболевания пациента беспокоят умеренные или сильные боли не только при нагрузке, но и в состоянии покоя, что нередко приводит к потере трудоспособности. Терапевтический эффект в данной ситуации минимален и непродолжителен. Беспомощность пациентов, сохранение стойкого болевого синдрома, потеря трудоспособности и отсутствие ощутимого облегчения после прохождения курса консервативной терапии являются показаниями к оперативному лечению данной категории больных.

В настоящее время самым эффективным способом оперативного лечения коксартрозов считается тотальное замещение тазобедренного сустава, или эндопротезирование.

В США ежегодно имплантируется свыше 120000 искусственных тазобедренных суставов. Успешно проведенная операция по замещению пораженного сустава приводит к немедленному прекращению болей, восстановлению двигательной функции и улучшению общего состояния здоровья. Эндопротезирование значительно повышает мобильность и обеспечивает относительно комфортное и независимое существование для многих пациентов, которые в противном случае остались бы практически беспомощными.

Новые технологии, используемые при изготовлении протезов тазобедренного сустава, успехи в области ортопедической хирургии и послеоперационного ведения больных снизили риск, с которым ранее неизменно связывали подобные операции, и усилили непосредственный и долгосрочный эффект от их проведения. Если в прошлом наиболее вероятными кандидатами на операцию по тотальному замещению тазобедренного сустава были пациенты в возрасте от 60 до 75 лет, то в последнее десятилетие круг пациентов значительно расширился, и сейчас операцию проводят как пожилым, так и молодым пациентам.

Врачам терапевтического профиля не следует самостоятельно увлекаться консервативным лечением коксартроза, больных нужно обязательно консультировать у ортопеда для определения оптимальных сроков планирования оперативного вмешательства. У людей, длительно страдающих данным заболеванием, происходят изменения в походке, что в конечном итоге сказывается на движениях в позвоночнике и тазовом кольце в виде грубых нарушений, проявляющихся стойкими болевыми ощущениями в области тазового пояса.

В таких случаях эндопротезирование становится эффективным не в полной мере, так как и после его проведения будут сохраняться выраженные болевые ощущения при ходьбе.

В настоящее время вопросами эндопротезирования занимается ряд лечебных учреждений Москвы, в частности ЦИТО, городские больницы № 13, 59, 67, клиника ОАО «Медицина».

В. Е. Релин, Д. И. Гордиенко, ГКБ № 67, Москва. Журнал "Лечащий Врач" http://www.lvrach.ru/, http://www.medlinks.ru

В ХХ веке в связи с развитием сферы транспортных услуг и увеличением количества личного транспорта образ жизни отдельного индивидуума становится всё более малоподвижным. В результате пешком человек проходит небольшое расстояние от дома до транспорта и от транспорта до рабочего места. Разумеется, этого недостаточно для поддержания опорно-двигательного аппарата в тонусе, поэтому вследствие такого образа жизни его функциональные снижаются. В совокупности с особенностями питания и рядом других факторов резко увеличивается вероятность развития различных заболеваний опорно-двигательного аппарата, что мы и можем наблюдать в развитых странах.

На первом месте по распространённости стоят межпозвонковый остеохондроз и деформирующий спондилёз, который является наиболее частой причиной болей в позвоночнике. При этом заболевании развиваются дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвоночных хрящевых дисках, что ведёт к их деформации и сближению тел позвонков. На краях позвонков при длительно текущем заболевании появляются небольшие разрастания костной ткани - остеофиты. Чаще всего поражаются отделы позвоночника, испытывающие наибольшую функциональную нагрузку: шейный и поясничный. Боль может быть односторонней или двухсторонней, или центральной. Она усиливается при движении, поднятии тяжестей или при длительном стоянии. В покое боль не беспокоит. При пальпации позвоночника можно обнаружить участки пальпаторной болезненности, чаще в области остистых отростков. Может наблюдаться ограничение подвижности позвоночника преимущественно в одном направлении. Межпозвонковый остеохондроз может сопровождаться корешковым синдромом (резкая боль по ходу спинномозгового нерва), развивающимся при ущемлении корешка спинномозгового нерва либо из-за сильного сближения тел позвонков, либо при сдавлении остеофитами.

Поражение позвоночного столба происходит также при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит). При болезни Бехтерева развивается воспалительное поражение межпозвонковых суставов и спинальных связок, что сопровождается развитием болевого синдрома. Боль распространённая, по всей длине позвоночника или в проекции поражённого отдела, характеризуется постоянством, усиливается после продолжительного покоя, зависит от погодных условий. Боль часто сочетается со скованностью в области поражённого отдела и более выражена утром. Может развиваться корешковый синдром при ущемлении корешков спинномозговых нервов в результате сближении тел позвонков. При прогрессировании заболевания происходит деформация позвоночника и изменение осанки больного: формируется либо "поза просителя", либо "доскообразная спина".

Следующим за межпозвонковым остеохондрозом по распространённости можно назвать деформирующий остеоартроз - хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, при котором дегенеративно-дистрофические изменения развиваются в гиалиновом хряще из-за несоответствия нагрузки, испытываемой хрящом, и его возможностью ей сопротивляться. Это несоответствие вызывается либо чрезмерной нагрузкой на хрящ (при избыточной массе тела, особенностях профессиональной деятельности - грузчики, профессиональные спортсмены), либо функциональной неполноценностью самого хряща в связи с поражениями синовиальной оболочки сустава (отвечает за питание гиалинового хряща), нарушением трофики хряща (при некоторых заболеваниях обмена веществ, эндокринных, неврологических и профессиональных болезнях, при которых в патологический процесс вовлекаются суставы). В начале заболевания поражаются обычно крупные опорные суставы: коленные и тазобедренные, - процесс обычно несимметричный. Боли в суставе возникают при чрезмерных на него нагрузках, усиливаются к концу дня. В покое болей нет. В первой стадии болезни сустав внешне неизменён. При прогрессировании заболевания и развитии синовита (воспаление синовиальной оболочки сустава) боль становится постоянной, сустав может быть припухлым, горячим и болезненным при пальпации. В течение заболевания развивается деформация сустава. В отличие от ревматоидного артрита (см. ниже) отсутствует утренняя скованность, хотя после продолжительного пребывания в покое возможна некоторая тугоподвижность в суставах. Симптоматика при остеоартрозе нарастает к вечеру, а при ревматоидном артрите максимальная выраженность симптомов - утром. При длительно текущем заболевании развивается некоторое ограничение в подвижности сустава, возможно появление хруста при пассивных движениях.

Другим заболеванием, при котором происходит поражение суставов, является ревматоидный артрит - это хроническое системное иммуно-воспалительное заболевание соединительной ткани, при котором развивается эрозивно-деструктивный полиартрит с поражением преимущественно мелких суставов кисти и стопы. Этиология заболевания неизвестна. На ранней стадии заболевания развивается симметричный полиартрит мелких суставов указанной локализации. Значительно позже и не во всех случаях в процесс вовлекаются крупные суставы. Реже всего затрагиваются тазобедренные и плечевые суставы, иногда - височно-нижнечелюстные и атланто-аксиальное сочленение. Боли в суставах выраженные, ноющие, постоянные, сильнее выражены ночью и утром, усиливаются при активных и пассивных движениях, в течение дня могут ослабевать. Внешне отмечается припухлость суставов, возможно ограничение подвижности в суставе, обусловленное болевым синдромом. Характерным признаком ревматоидного артрита является утренняя скованность во всём теле или только в поражённых суставах. Это состояние длится не менее получаса и проходит после активных движений. При дальнейшем прогрессировании заболевания присоединяется атрофия мышц, прилежащих к поражённым суставам. Заболевание характеризуется неуклонным прогрессированием и развитием сезонных обострений, при которых возможны подъёмы температуры, нарастание воспалительных изменений и болевого синдрома в поражённых суставах, вовлечение в процесс новых суставов. С течением заболевания суставы деформируются, развиваются стойкие контрактуры, значительное ограничение подвижности. Наиболее характерной является деформации кисти по образу ласт моржа. Возможно формирование нестабильности в суставах и подвывихов.

Среди болезней обмена веществ, ведущих к поражению суставов, наиболее значимой является подагра. Заболеванием значительно чаще болеют мужчины после 40 лет, чем другие возрастно-половые группы. Это заболевание характеризуется нарушением обмена мочевой кислоты, которая в виде микрокристаллов моноурата натрия скапливается в полости суставов. Течение заболевание кризовое, обострение заболевания носит название "подагрическая атака" и обусловлено образованием в полости сустава новых кристаллов моноурата. Подагрический приступ чаще начинается ночью, накануне возможно переедание мяса, стресс, травма, злоупотребление алкоголем. В типичных случаях заболевание начинается с острого артрита первого плюснефалангового сустава. В течение нескольких часов развивается выраженная припухлость сустава, покраснение, кожа становится глянцевой, горячей на ощупь, напряжённой. Появляется жгучая мучительная боль. Развивается лихорадка и ухудшение самочувствия. Продолжительность приступа от нескольких часов до нескольких дней. Стихание приступа происходит быстрее при приёме нестероидных противовоспалительных средств. С годами частота атак может увеличиваться, в патологический процесс вовлекаются новые суставы. Длительное и тяжёлое течение заболевания характеризуется генерализацией подагрических изменений с распространением на позвоночник, грудино-ключичные сочленения, сухожилия. Постепенно боли приобретают постоянный характер, возникают контрактуры, суставы деформируются. Изменения суставов кисти могут напоминать изменения при ревматоидном артрите. Различение этих заболеваний проводят по особенностям клинической картины.

Рассмотренные заболевания являются наиболее распространёнными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Имея о них данные сведения, можно самостоятельно диагностировать у себя то или иное расстройство. Но всегда стоит иметь в виду, что в ряде случаев клиническая картина нетипична и для постановки точного диагноза необходимо обращением к врачу.

Коршунов А.В., врач-травматолог, spinet.ru